|  |  | | Zabili letadlo, parchanti 14. 9. 2008 / 09:10 | |
| | Aneb konec jedné legendy - prototypu TU-154 umístěného několik desetiletí na moskevském výstavišti VDNCH. My, kdož jsme měli tu čest posedět v jeho kokpitu mu věnujeme malou vzpomínku.
Stroj imatrikulace RA-85005, vyrobený v roce 1970, stihl minulý týden nepěkný osud. Ten sice čeká většinu letadel, ale ne vždycky o tom víme. Plánovaná záchranná akce avizovaná loni na podzim ( http://www.flightsim.cz/forum_prispevek.php?id=189973&lan=1&style=2 ) se tak nepodařila.
A nyní několik fotografií tohoto nešťastníka. Podle nepotvzených zpráv bude tamtéž umístěný JAK-42 a maketa rakety s VOSTOKem následovat... |
| |
|
 |  | | | Zabilo se letadlo 14. 9. 2008 / 09:42 | |
| | | |
|
 |  | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm 14. 9. 2008 / 10:28 | |
| | | |
|
| | |  | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm 14. 9. 2008 / 10:35 | |
| | | Týbláho.... tohle bych zažít nechtěl... |
| |
|
| | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm 14. 9. 2008 / 11:47 | |
| | | |
|
| | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm 14. 9. 2008 / 11:56 | |
| | | |
|
| | | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm 14. 9. 2008 / 12:05 | |
| | | |
|
| | | | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm 14. 9. 2008 / 13:26 | |
| | | |
|
| | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 17. 9. 2010 / 20:41 | |
| | Pamatuje si někdo ještě na tuhle nehodu B737 Aeroflotu NORD u Permu v roce 2008?
Protože se tu snažíme otevřené případy uzavírat a k nehodám se po záplavě mediálněmrdkovských analýz vracet  , tady je závěrečná zpráva, která mě mezi dalšími nedávnými věcmi poměrně zaujala...
Nechtěl bych nějak apriori odsuzovat posádku, situaci neměli jednoduchou díky některým věcem, které nebyly v jejich kontrole. Ale i přesto...
Zaujala mě ta zpráva zejména proto, že jsem mírně řečeno v šoku, jací lidé mohou létat v kokpitu dopravních letadel a vozit přitom cestující. Protože mají za sebou několik stovek či dokonce tisíců hodin na Boeingu, člověka celkem zmrazí, když si uvědomí, jakým standardem tyto hodiny nalétali. A protože je celkem jasný vliv také tréninkové instituce na celou situaci, zamrazí ještě mnohem víc při pomyšlení na to, s jakým standardem asi létali (a létají), další "piloti".
Je to šokující čtení, zejména proto, že podobnou úroveň neprofesionality jsem si doteď u velkého operátora na moderních letadlech nedokázal představit....
Tak tady je ta inspirace:
EN: http://www.aaib.gov.uk/cms_resources/VP-BKO_Report_en.pdf
RU: http://www.mak.ru/russian/investigations/2008/vp-bko_report.pdf
A pokud by se tím nechtěl někdo louskat, zjednodušený popis z červencového AeroSafety World:
http://flightsafety.org/asw/jul10/asw_jul10_p18-21.pdf
Mimochodem, hodně dobrý časopis a zdarma, pokud jsem se ještě nedával link:
http://flightsafety.org/aerosafety-world-magazine |
| |
|
| | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 17. 9. 2010 / 21:31 | |
| | | Dik za tip, Phantome. Uz to ctu. |
| |
|
| | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 18. 9. 2010 / 00:54 | |
| | | Tak jsem to dočetl a fakt je to velmi zajímavé a VELMI děsivé. |
| |
|
| | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 18. 9. 2010 / 08:51 | |
| | No, je to síla...
O rozdílech mezi ruskými a západními horizonty jsme tu kdysi diskutovali, ale tady těch kiksů bylo fakt plnej pytel...Tohle by asi nebylo nejlepší dávat číst manželce a rodině před dovolenou Snadno se řekne, že "to jsou okrajové aerolinie" - stín v očích laické veřejnosti ale i tak padá na celou leteckou dopravu...
Zajímalo by mne, zda je nějaká šance, že doporučená opatření na konci toho dokumentu budou mít nějaký zásadní dopad... Bojím se, že vodka za berany ruských strojů bude asi těžko zcela vymýcena (možná nejen v Rusku... - viz fatal crash UL-pipera poblíž naší LKCE...) |
| |
|
| | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 19. 9. 2010 / 16:19 | |
| | Pořád mi to nedá spát...nechápu jak někdo může na simchecku projít se známkou good při takové "znalosti" systémů letadla a vůbec naprosto základních pilotních zvyklostí. O osobnostních "nepilotních" kvalitách vůbec nemluvě...
A tak drobné dva dotazy na Vojtu a další znalce toho jak to chodí na východě...
Je podobná "úroveň" CRM/MCC (obecně spolupráce ve dvou a vícečlenné posádce) pravidlem? Myslím tím, že každej dělá co se mu zrovna zachce a jak a kdy se mu to hodí, nikdy není jasné kdo je vlastně PF a kdo PM, piloti si vzájemně hrabou do prostoru zodpovědnosti nebo dokonce do řízení, neexistuje princip sterilního kokpitu pod řekněme 18 nebo aspoň 10k ft, neplatí klasické jeden řídí/druhej ťuká do FMC a nebo řeší další věci uvnitř, neletící pilot striktně monitoruje letícího a hlásí příslušné odchylky a nesrovnalosti, apod.?
Ptám se taky proto, že máme na léto co dočinění s litevskými kolegy a i když jejich pilotní schopnosti komentovat nemůžu, jejich mimotechnické schopnosti jsou tak nějak podobné...většinou neřeknou ani slovo posádce nebo lidem, příprava před letem spočívá v tom, že kapitán přijde, pozdraví FO, bez diskuse rozhodne o palivu a letí se...apod.
Druhý dotaz se týká multiengine výcviku...je obvyklé, že se v rámci výcviku lítá na jednomotorvé Andule a piloti neprojdou žádným MEP výcvikem? Je to třebas tím, že většina ruských mašin má motory vzadu na trupu, takže problém vysazení jednoho motoru s ohledem na řiditelnost není tak kritický? Protože schopnost základního řízení letadla s asymetrickým tahem byla u této posádky slušně řečeno katastrofální...(nutno podotknout ne nutně jen jejich chyba, pokud opravdu jejich výcvik neobsahuje nepochopitelně multiengine). |
| |
|
| | | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 19. 9. 2010 / 18:41 | |
| | Tohle je těžký soudit. Jsme letecky vychovaný v jiné době a jiném prostředí, na jiných letadlech a jiné filozofii provozu. Když se člověk podívá do statistik havárií letadel v SSSR, nijak zvlášť nevybočuje ze statistik západních zemí téže doby. Z toho lze odvodit, že úroveň výcviku byla adekvátní technice a prostředí, v jakém se létalo. To, že nám to přijde z našeho pohledu divočina, nic nemusí znamenat. Naše měřítka na to nelze objektivně použít. Proto možná ani přechod An-2 - Tu-134 nemusí být zásadní problém, pokud na Tůčku proběhne výcvik důsledně.
ALE - potíž nastává při přechodu na západní techniku, která už jinou filozofii vyžaduje. Tak, jako já bych momentálně měl asi velký problém přejít na Tu-134 a přeškolení by muselo být hodně důkladné, zejména v ohledu na koordinaci poměrně velké posádky, tak stejně tak přechod opačným směrem vyžaduje své, což se zjevně v tomto případě zanedbalo. Alespoň to ukazuje těm, kteří tvrdí, že na létání s moderními dopraváky nic není, že se pletou. Už to tu padlo před časem v diskuzi nad videem z kokpitu při přistání Tu-134, že klid a zdánlivá nečinnost při pohledu na piloty nemusí být jen známkou toho, že je to snadné, ale naopak, že spolupráce probíhá správně a účinně
Další otázkou je to, že s ohledem na věk pilotů (kapitán 35 let, tedy ročník 1973) nemusel výcvik proběhnout už ani důkladně tak, jak jej prováděl a minulých dobách Aeroflot (do jisté míry a v určitých ohledech daleko náročnější, než je současný západní), ani zjevně neproběhl v souladu se současnou filozofií výcviku na západě, a posádka mohla být obětí jisté neuspořádanosti poměrů v Rusku devadesátých let. Ale to je jen moje spekulace.
Na závěr dodám , že tato nehoda je "krásnou" ilustrací pověstného řetězce chyb (alias swiss cheese). Každý z problémů, který ten eroplán měl či si posádka způsobila (rozhozené plyny, posunutá pozice, jen občas funkční A/T) sám o sobě nic nemusel znamenat. Při navršení na sebe a v prostředí, v jakém se nacházeli, to způsobilo stav ztráty vlády nad strojem v jinak celkem banální situaci.
Jak říkám, poučné čtení, ale asi se na to nemůžemě úplně dívat a vynášet soudy naši optikou |
| |
|
| | | | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 19. 9. 2010 / 19:46 | |
| | Máš Radime ve většině věcí pravdu a naprosto s tebou souhlasím. Prošli jsme nějakým vývojem, notabene já jsem do toho vlaku naskočil teprve před pár lety a tak to chytám svým způsobem už "vypilované" kvantem zkušeností těch, co jsou chytřejší a zkušenější a nebo měli smůlu a z jejich chyb se poučili jen ostatní...Koneckonců i za tu krátkou dobu co lítám, se výcvik měnil mockrát v mnoha ohledech - cvičíme dual engine failure, ditching, klade se důraz na manual handling skills a upset training, do pravidelných simchecků se vkládají reálnější situace podle potřeb aerolinky třebas na základě rozborů Flight Data Monitoringu a aktuálních trendů v oboru. Na všem jsou patrné události a trendy posledních let - úbytek CFIT ve "prospěch" Loss Of Control, dříve nepředstavitelné události jako Hudson nebo Air France nad Atlantikem. Všechno se teď dá navíc trénovat v provedení klasického linkového letu, což je podle mně hodně významný posun od klasického syntetického LPC/OPC, prováděného podle litery úřadu.
Nepokoušel bych se taky vynášet nějaké soudy nad posádkou...nebyl jsem v jejich situaci. Sice vím co bych udělal úplně jinak než oni (skoro všechno), ale stejně tak vím, že bych v různých situacích mohl klidně udělat stejně tak většinu chyb které oni udělali (a taky jsem jich za svou krátkou leteckou zkušenost pěknou řádku udělal).
Pár věcí mně ale nesedí a proto nad tím pořád tak přemýšlím a psal jsem co jsem psal.
1.) Je to nehoda jen 2 roky stará a na moderním letadle. I když chápu problémy o kterých píšeš (ruská devadesátá léta, přechod z východní techniky a filozofie), nechápu jak piloti s podobnou úrovní zcela základních znalostí a schopností můžou projít výcvikem, dostat licenci, nalétat několik stovek či tisíců hodin na typu (jak?) a projít opakovaně simcheckem, notabene v klasické západní instituci. Jak je to možné? Examinátor byl "jejich člověk"? Nebo se dá všechno koupit za peníze? Nebo se tak hodně přimhuřuje oko díky jazykové bariéře? Nebo dosahují potřebného standardu v simulátoru a pak na to kašlou? Nechápu to, protože takový standard v technických i netechnických oblastech by byl kdekoliv kde jsem měl tu čest ohodnocen bez debat a nekompromisně jako "Unsatisfactory".
2.) Způsob jakým došlo k nehodě a vůbec celé provedení toho nešťastného letu je nejen "krásnou" ilustrací Swiss Cheese jak píšeš, ale taky krásnou ilustrací toho co se tady nazývá prostě "gash". V kombinaci s alkoholem už ani nevím jak to nazvat. Stručně řečeno - "kašlu na základní věci, kašlu na SOP, kašlu na kolegy, kašlu na company, já jsem pilot, já to vím nejlíp a tohle všechno nemusím dělat, protože to není potřeba". Jedna věc je jiný standard a filozofie a věci o kterých mluvíš a druhá věc je základní airmanship v úplně primitivních věcech....
- Map Shift - checking, crosschecking? Position fix při vzletu? A proč děláme map check po vzletu a před přiblížením? To není už ani SOP, to je prostě logika. Asi jsem příliš aktivní, ale map check podle něčeho na zemi dělám i na GPS vybaveném letadle. A pokud je mapa v háji? HDG, ALT, RDMI, radar vectors, back to basics a ne mudrovat "proč je to jinde" a "co to dělá".
- Throttle split - kde jsou páky, co ukazují motorové budíky, jakej bude vliv na řízení letadla při asymmetric thrust? Jaký je druhotný účinek zatáčení podle svislé osy?
- Komunikace celé posádky...kdo řídí letadlo, kdo komunikuje, jak se předává řízení mezi piloty? Co jim vůbec říká monitoring? Letadlo je evidentně těžko řiditelné, odpojí se autothrottle, autopilot, 30 bank angle, 20 pitch a kapitán se přitom baví s ATC a ani nekouká na přístroje.
- Nedělali žádné checklisty, žádné standard calls. Proč tam asi jsou? Nevíc na letadle, které evidentně nezvládají.
- Celá attitude vůči kolegům, ATC a všem okolo...to si koleduje o průser už samo o sobě.
- Atd. atd.
Opravdu těžko hledám v tomhle výčtu něco co by se dalo omluvit, v tom mám právě ten problém, který pak může vypadat jako odsuzování. Může to být problém jedné konkrétní posádky, může to být problém výcviku v jejich aerolince, může to být problém celého systému výcviku a udělování licencí, to je těžké hodnotit. Ten problém tam ale evidentně je a hodně velký. |
| |
|
| | | | | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 19. 9. 2010 / 20:15 | |
| | K té otázce, jak mohli projít výcvikem... ono upřímně řečeno, úroveň leckterého výcvikového zařízení i na západě je žalostná. Je to krásný důkaz toho, že v dnešní době, která se zaměřuje tolik na druhotné a vedlejší projevy, než na jádro pudla, se přes veškeré audity a předpisy najdou provozovatelé (v tomhle případě školy), které mají všechno v pořádku, projdou krásně audity, všechno dovedou okecat, ale v jádru umí akorát ... prd v kuličce. Byl jsem přítomen jednomu auditu, pan auditor z UK byl chytrý jak rádio, ale ve finále ho jen zajímalo, jak co máme napsané v příručce, ale vůbec ho nezajímalo, jak to vypadá v praxi. Jinými slovy, předložit mu dokonale zpracovanou příručku, odejde spokojen, ale klidně bychom mohli létat tak, jako tihle letci z Permu. To je ohromná slabost našeho rádoby dokonalého systému, a pak se nestačíme divit, když se to začne hroutit.
Já mám osobní zkušenost kromě výcviku u provozovatelů, u nichž jsem létal (a kteří se snaží si pochopitelně své lidi pořádně "vytesat"), jen s Flight Safety. Ale nejeden mladý kolega mi vyprávěl, jak prošel výcvikem u jakési TRTO v cizině, na západě, za levné peníze, a jak mizernou úroveň to mělo. Když odbočím, tohle je jeden z důvodů, proč jsem proti samofinancovaným typovým výcvikům, které se v posledních letech ve světě stávají samozřejmostí, neboť adepti zpravidla otáčejí každou korunu a většinou zvolí nejlevnější variantu, která může stát za vyližtentonc.
Takže jestli nějakou takovouhle školou či výcvikovým zařízením tihle letci prošli, jedná se o selhání toho našeho "dokonalého" systému, ale moc mě to nepřekvapuje. Pod čarou, mimo tohle veřejné fórum, bych ti řekl jednu pro mě naprosto šokující informaci, která v mých očích naprosto shodila jednu vyhlášenou leteckou školu v USA. Od té doby si nedělám iluze o ničem (omlouvám se za to, že to stavím do role "vím, ale nepovím", ale jsou fakt věci, které člověk buď má řešit, nebo držet hubu)
Ohledně těch dvou odstavců s čísly, otázky toho prvního si zodpovídám právě tím, že byli vychováváni ve zcela jiném prostředí a kultuře (nikoliv a priori nazvanou jako špatnou), a ta neodpovídá tomu, na co jsme zvyklí my. S tím druhým odstavcem plně souhlasím a naprosto stejné řečnické otázky si kladu i já. |
| |
|
| | | | | | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 19. 9. 2010 / 21:07 | |
| | Ani nevíš, jak hlubokou pravdu v tom prvním odstavci píšeš - a ani nevíš, že to, bohužel, neplatí jen v letectví...
Je několik akreditačních a auditačních systémů ve zdravotnictví, ale ve finále všichni auditoři pouze zkontrolují, jak pečlivě dodržujete vaše vlastníá směrnice. Takže pokud bude směrnice jen jedna - a to že každé ráno budou pacienti stát v pozoru u postelí a kolem nich bez jediného slova projde vizita v čele s primářem s holým zadkem a vrchní nahoře bez - pak audit zkontroluje, zda skutečně každé ráno jsou pacienti v pozoru u postelí a kolem nich bez jediného slova prochází vizita v čele s primářem s holým zadkem a vrchní nahoře bez... a tím splní podmínky auditu a mohou žádat akreditaci. Na svůj web pak nemocnice napíše: "Nemocnice je akreditována nejmodernějším systémem auditovaným mezinárodní firmou Hlt a Chlamst" - a konec.
Ve skutečnosti ale praktická ztráta kontroly nad skutečnosu kvalitou poskytované zdravotní péče a placené (pseudo)audity a (pseudo)akreditace nyní lemují cestu našeho kdysi celostátně kvalitního zdravotnictví - do pekel...
Ach jo... Je mi líto našich vnuků. |
| |
|
| | | | | | | Zabilo se letadlo - Aeroflot NORD, Perm - pohled zpět do roku 2008 27. 9. 2010 / 12:22 | |
| | (Dostal jsem se k tomu až teď)
Co dodat, asi jen "No comment".
Nebyl náhodou podobnej přístup důvodem, proč nám CCCP dodal dvojmístné Su-7 s několikaletým zpožděním ? Naši piloti se proto museli prvních několik roků učit lítat na jednomístném Su-7. Dřív jsem si myslel, že to byla demonstrace moci, nadřazenosti.
|
| |
|
| | | | Zabili letadlo, parchanti 14. 9. 2008 / 10:14 | |
| | | |
|
| | | | | Zabili letadlo, parchanti 14. 9. 2008 / 11:36 | |
| | To je zameriavac.Normalne v pripade vojnoveho stavu podvesia kontejnery s kanonmi a gulometmi a je z toho stihaci bombarder.... |
| |
|
| | | | Zabili letadlo, parchanti 14. 9. 2008 / 10:17 | |
| | | Nojo, rusové jsou zvěř! Je to škoda... aspoň darovat to do nějakého musea to mohli... |
| |
|
|
Čest jeho sovětské památce.
2x 
