|  |  | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 18. 3. 2011 / 10:55 | |
| | Pro svoji relativní "bezvýznamnost" pro média pozornosti širší i odborné veřejnosti u nás téměř zanikla měsíc stará kraksna na letišti Cork, kde při přistání v mlze došlo ke katastrofě turbopropu Fairchild Metro se šesti obětmi na životech. Před pár dny vyšla předběžná zpráva, velmi ponuré čtení
http://www.aaiu.ie/upload/general/13067-PRELIMINARY_REPORT_2011_005-0.PDF
Takže skončíme-li na "levelu 1", tzn. bezprostřední chyba posádky, je to dost ostré:
- letoun bez AP a FD, tedy CAT I
- vybavení letiště CAT II
- dohlednost po celou dobu pod minima CAT I (RWY 17 550m, RWY 35 750m), DH 200ft
- první přiblížení RWY 17, za dohlednosti (po třetinách) 350/350/450m, zakončené G/A, min. výška přitom byla 101ft RA (tedy dost pod minima i při započtení Height Loss při G/A)
- druhé přiblížení RWY 35, dohlednosti 350/350/350, G/A, min výška 91ft RA!
- třetí přiblížení po krátkém holdingu na RWY 17, započaté při dohlednosti 550m, tedy legálně, pokračovali však za výšku ekvivalentní dřívějším Outer Markerům, tedy kolem 1000ft AAL, ačkoliv mezitím dohlednost klesla opět pod minima (500/400/400). Tady už začalo docházet i k nepřesnostem v pilotáži, letadlo se dostalo vpravo od osy. Ve výšce 100ft došlo k rozhodnutí ke G/A, zároveň však k značnému náklonu vlevo k dráze (možná reverze rozhodnutí o G/A ve snaze dostat to na dráhu?), následovanému prudkým náklonem na opačnou stranu, doprava, s náklonem 97° a střetem se zemí.
Takže první level je jasný. Neměli se vůbec dostat tam, kde byli.
Jenže pak tu máme ony vyšší levely, jež nejsou součástí předběžné zprávy, ale pravděpodobně budou ve finálním reportu:
- let byl provozován španělskou leteckou společností pro firmu Manx2, která figuruje "jen" jako prodejce letenek
- mezi prodejcem a společností byly údajně (podotýkám slovo údajně) dohody o nemalém penále v případě neprovedení a nedokončení letu
- posádka byla velmi nezkušená, čerstvý španělský kapitán a britský F/O se čtrnáctidenní(!) praxí ve svém prvním leteckém povolání
- posádka byla tedy vystavena nemálému (byť nepřímému) tlaku na dokončení letu v kombinaci se svojí nezkušeností a dost pravděpodobne nízkou vycvičeností, to vše v nižší firemní kultuře.
Takže vidíme, že hrubé chyby v pilotáži a systémové chyby nejhrubšího zrna nejsou jen problémem polského vojenského Tupláku ve Smolensku, ale i "západních" provozovatelů. Budiž to memetnem všem letcům, kteří si myslí, že překonají sami sebe, techniku, předpisy a přírodu! Budiž do nebes vychválení všichni provozovatelé, kde s Letový úsek a firma vždy v případech odmítnutí letu či diverze postaví na stranu posádky!
P.S. předpokládám, že strojníkům kraksny toho typu nehrozí, ti by přiblížení ani nezačali a šli na diverzi)
|
| |
|
 |  | | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 18. 3. 2011 / 11:14 | |
| | Pri pohledu na fotky se zda celkem zazrak, ze 6 z 10 cestujicich prezilo...  ( |
| |
|
|  | | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 18. 3. 2011 / 12:11 | |
| | | Nema ridici pravomoc priblizeni nepovolit, kdyz neni dohlednost na minimech? |
| |
|
 |  | | | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 18. 3. 2011 / 13:21 | |
| | Obávám se, že nemá.. Za provedení letu je zodpovědný pilot..
Napadá mě, že by muselo být letiště uzavřeno úplně.. |
| |
|
| | | | | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 18. 3. 2011 / 18:08 | |
| | Je to jak říkáš, řídící tu možnost nemá, a to proto, že neví, jaká jsou minima daného letu (tedy nejvyšší z kombinace minima letadla, CP a F/O), byť se někdy uvádí jako poznámka do pole 18 FPL. To je plně na zodpovědnosti kapitána.
Celkem mě na tom případě překvapuje i počet přiblížení (3), je dobrým, leč nepsaným pravidlem nepokoušet to na jednom letišti víc jak dvakrát. Speciálně s letadlem bez autopilota. Únava a stres v tom dělají své |
| |
|
| | | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 19. 3. 2011 / 14:05 | |
| | Dík Radime, skoro jsem myslel, že už to úplně zapadne.
Hodně, hodně smutné....
Pro kapitána (PNF) zřejmě denní chleba:
13secs - PNF: ‘Ok, minimum… continue’
A tím, že byl ještě donedávna FO, zřejmě i denní chleba kapitánů co s ním létali předtím...
Na vyšších levelech bude zřejmě hodně kostlivců ve skříni... |
| |
|
| | | | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 19. 3. 2011 / 17:09 | |
| | Je pozoruhodné, že SOP mnoha firem se v poslední době změnilo, že se v minimech místo "LANDING" říká "CONTINUE", protože profesionální přemýšleči nad vyrobením kulatější koule přišli na to, že je politicky nekorektní říct v minimech "LANDING", když pak před letadlo vběhne zajíc a provede se G/A (tedy spíše balked landing) a k přistání nedojde. Tzn. "CONTINUE" v minimech v dnešní době ještě nemusí tolik znamenat.
To ovšem nic nemění na tom, že v tomhle případě v minimech pravděpodobně neměli dostatečnou vizuální referenci a to "CONTINUE" mělo spíš význam "počkej počkej počkej, vono se to zcentruje" , speciálně v případě, když to řekl tentýž člověk, co pronesl "MINIMUM". tzn cpt jak PNF |
| |
|
| | | | | | Malý irský Smolensk - předběžná zpráva 19. 3. 2011 / 17:38 | |
| | Jojo, já to myslel tak jak jsi popsal v tom druhém odstavci...tím že to řekl PNF to spíš čtu mezi řádky jako ono hrozivé "nevidíme nic, ale ještě to chvilku podrž", jak bylo ostatně vidět i z předešlých dvou pokusů, kdy celkem významně proklesali minima.
Že to takhle cpt nezkušenému FO "podstrčil" asi celkem ukazuje na jeho oblíbenou minimovou praxi...
Oni pak podle všeho asi nakonec něco zahlídli, ale celkem chápu, že z destabilizovaného přiblížení a z té únavy po třetím pokusu se moc skvělý přechod na vizuální reference a kvalitní přistání vykouzlit nedá, speciálně takhle nízko a s celkem vyvinutým getthereitisem. Bohužel tuhle příležitost ke goaroundu už propásli. |
| |
|
|
