|  | | Letadlo směřující z Německa se nehlásilo, armáda vyslala gripeny - zjišťování příčin vs perzekuce 3. 10. 2013 / 15:19 | |
| | Proč by to tak mělo být?
Protože někoho perzekuovat za každou pičovinu (a nezlob se na mě, ztráta spojení, byť je to závažný incident, je z pohledu nějakého braní papírů opravdu pičovina) má naprosto nulový efekt pro zvýšení bezpečnosti. Co pro tebe osobně znamená, že za porušení pravidel ti někdo sebere papíry a zaplatíš obrovskou pokutu?
Pokud seš zodpovědnej pilot a uděláš chybu (jako ostatně každej někdy v životě) a měl bys za ní být potrestanej odebráním licence a zaplacením pokuty, tak se na lítání buď úplně vykašleš a nebo pak v tobě každá taková nouzová situace vyvolá jenom zbytečný stres navíc, který vede k dalším chybám a chybným rozhodnutím pod tlakem. To samé platí i u mnohem závažnějších incidentů, nebo nedejbože nehod. Obojí podle mého názoru vede jen a pouze ke SNÍŽENÍ bezpečnosti
Pokud seš nezodpovědnej pilot, tak ti je stejně úplně jedno, jestli tě bude někdo pokutovat, nebo ti brát licence. Stejně jako pro většinu nezodpovědných řidičů není odrazující výše pokut, nebo pro zločince hrozba vězení, nebo třeba trest smrti...to už se historicky probíralo mockrát.
Uvědom si, že jako velitel na palubě letounu máš -absolutní- zodpovědnost za bezpečnost letadla, jeho posádky, cestujících a okolí. Speciálně to platí v případě nouzové situace. Tahat do řešení takové situace nějaké rozhodování o tom, jestli tím náhodou někomu nezpůsobíš drobnou nepříjemnost, finanční výdaje, nebo práci navíc - to si klidně představuj na zemi za radarem jako něco zásadního, ale až jednou do letadla sedneš a zažiješ nedejbože podobnou situaci, věřím, že ti to dojde dřív, než způsobíš sobě a lidem okolo nějaký fatální problém. A věř tomu, nebo ne, někdy musíš v zájmu bezpečnosti porušit i takovou věc, jako je předpis, nebo vybírat z rozhodnutí, která jsou všechna špatná, to "nejmíň" špatné.
Trvám na tom, že správný postup v případě mimořádné události by měl být - událost, podrobné vysvětlení události pilotem, vyšetření události příslušným úřadem za spolupráce s firmami a institucemi dle Annex 13 (NTSB, ÚZPLN,... ), vydání závěrečné zprávy (analýza, příčiny a doporučení) a na základě zjištěných faktů příslušné kroky na základě oněch doporučení. To může zahrnovat písemnou formu, přezkoušení, dodatečný výcvik (a nejen aktérů, ale třeba všech pilotů létajících na typu), úpravy postupů, technologie, předpisů, apod.
V celém postupu až do jeho závěru nemá podle mě co pohledávat ani Policie, ani právníci. Je totiž obrovský rozdíl mezi tím, když do vyšetřování zasahují neodborníci a už v jeho průběhu se řeší vina, viníci a trest, nebo v případě kultivovaného přístupu se řeší příčiny a jak se jim do budoucna vyvarovat.
Ano, někdy se jedná o úmysl, který nakonec z podrobného a odborného vyšetřování příčin vzejde velmi jasně. Jedná se ale o naprosté výjimky...v drtivé většině případů se jedná o souhru událostí, které každá jednotlivě nezpůsobí incident a hlavně může být zcela pochopitelnou chybu, nikoliv úmyslem, dotyčného. K čemu je pak letectví jeho potrestání? K ničemu. Jediné co pak vede ke zvýšení bezpečnosti je transparentnost vyšetřování a jeho výsledků, zveřejnění faktů, seznámení se ostatních s doporučeními a jejich implementace. A to i za předpokladu, že jedinec, kterou danou chybu způsobil, ať byla závažná jak chce, bude lítat dál.
Ony totiž Dougu chyby jsou (nejen) v letectví naprosto nevyhnutelné. Dělá je naprosto každej, jak GA pilot v ultralightu, tak vojenský stíhač s desítkami tisíc hodin. K čemu ten spravedlivý systém vede je snížení jejich výskytu, zvýšení povědomí o tom jak se jich vyvarovat a jak je řešit a konstrukce systémů a postupů, které umožní výskyt takových chyb udržet na uzdě a bez jejich vlivu na závažné incidenty. Jinými slovy - ke zvýšení bezpečnosti[b/]. A o tom je celá ta hromada dokumentů, kterými se letectví řídí už pěkných pár desítek let, nejen Annex 13.
Nespravedlivý systém - uděláš chybu, budeš po zásluze potrestán - patří do středověku. Jediné k čemu vede je, že se všechno zakopává pod koberec a stává znovu a znovu, až se ucho utrhne a z pičoviny je průser jako vrata. |
| |
|
